HMO, PPO, Tabi POS? Bawo ni a ṣe le mọ kini Eto ti o tọ Fun O.
Ṣe o ni idojuko pẹlu ṣiṣe ipinnu nipa ilana eto ilera ẹgbẹ kan lati yan lati ọdọ agbanisiṣẹ rẹ? O le ni ipinnu ti yiyan eyikeyi ninu awọn iṣakoso abojuto mẹta ti o jẹ itọju - HMO, PPO, tabi POS. Lakoko ti gbogbo awọn eto wọnyi ṣe pese agbegbe iṣeduro egbogi, gbogbo wọn ni o yatọ si awọn okunfa ninu awọn eto wọnyi. Ṣaaju ki o to ṣe ipinnu lori eto itọju ilera rẹ, iwọ yoo fẹ lati mọ awọn ọrẹ ti olukuluku.
Eto ti o yan ni o yẹ ki o da lori awọn aini kọọkan, awọn profaili ilera ati awọn ero-owo.
Awọn Ile-iṣẹ Itọju Ilera (HMOs)
Aṣoṣo Isakoso Ilera (HMO) jẹ eto ti o pese itọju ilera ni kikun lori eto ti a ti san tẹlẹ lati ṣe iranlọwọ fun awọn ti o wa ni agbegbe agbegbe. Awọn HMO n tẹnuba itọju idena ati awọn igbesi aye ilera.
Oyan ti Awọn Olupese Ọjọgbọn
HMO n pese agbegbe nipasẹ awọn oniṣegun ati awọn oṣiṣẹ ati / tabi awọn oniwosan, awọn ile iwosan ati awọn oogun miiran. Awọn ọmọ ẹgbẹ (alaisan) nilo lati gba itọju lati ọdọ olupese ti o wa pẹlu HMO. Ọpọlọpọ HMOs ṣiṣẹ ni agbegbe agbegbe ti o ni opin, gẹgẹ bi agbegbe agbegbe kan. O yẹ ki o nilo itọju ni ita ti agbegbe agbegbe HMO ti a ti sọ tẹlẹ, yoo wa ni ipese ni igba igbaja nikan.
Awọn Ifowopamọ Apo-owo
Awọn HMO ṣe itọju fun igbadun oṣuwọn lapapọ deede lai laisi awọn idibajẹ tabi coinsurance.
Ni awọn oriṣiriṣi oriṣiriṣi awọn eto miiran, a san owo-ori oṣuwọn, ṣugbọn gbogbo awọn olupese ni a sanwo fun bi awọn iṣẹ ti pese. HMO san awọn olupese naa ni taara ati, ni awọn igba miiran, awọn olupese le gba iwe kekere fun awọn ijabọ ọfiisi.
Iṣakoso iye owo
HMO tẹnumọ aifọwọyi idena ati awọn onisegun ko ni igbiyanju lati ṣe apejuwe awọn ayẹwo "ti o pọju" tabi awọn itọju.
Ni awọn ẹlomiran, awọn oniwosan ati awọn oṣiṣẹ iwosan miiran le gba owo idaniloju ti ile-iṣẹ HMO n ṣakoso lori ipilẹ-owo ti o wulo. A ti tun ṣe itọkasi lati dinku owo nipa ṣiṣe awọn ilana kan lori ilana iṣeduro kan la. Gbigba alaisan si ile-iwosan kan.
Awọn oludena
Ninu itan, awọn HMO ti sọ olukuluku ọmọ ẹgbẹ kan "ẹnu-ọna," ti o jẹ ologun alakoso akọkọ tabi o ṣee ṣe ọmọ ẹgbẹ oṣiṣẹ kan. Laipẹ diẹ, diẹ ninu awọn HMO gba awọn ọmọ laaye lati kan si awọn ọjọgbọn nẹtiwọki taara. Oluṣọ ẹnu yi n ṣakoso itọju ti abojuto naa ati pinnu nigbati ati pe ti o daju pe o yẹ ki o lọ si abẹwo si ile-iwosan, bbl
PPACA nilo pe alabapin fun alabapin lati yan oluṣe wọn.
Itọju Idaabobo
Awọn HMO n tẹnuba itọju idena ti o ni kikun ni kikun fun awọn ajesara ati awọn ara iṣe.
Awọn ilana Ibeere
Gbogbo awọn oluṣe ipese ti n ṣakoso pẹlu HMO fun sisanwo nigba ti wọn ba ṣe awọn iṣẹ adehun. Ni ọpọlọpọ awọn ipo, HMO nlo oluipese naa nitorina ko si ẹtọ ilana ni pataki. Awọn HMOs sanwo awọn onisowo ti o jade ni orisirisi awọn ọna ti iṣowo.
Awọn Olupese Olupese Aṣayan Ti A Ṣefẹ (PPOs)
Awọn ajo olupin ti o fẹran jẹ iru eto iṣoogun pataki pataki ayafi ti o jẹ adehun ti PPO pẹlu ọpọlọpọ awọn itọju ilera "awọn olupese ti o fẹ ju" lati gba owo kekere.
Awọn olupese ni a n san nigbagbogbo lori ipo-iṣẹ-iṣẹ-iṣẹ. Kọọkan ipinle nṣakoso awọn PPOs ati ile-iṣẹ iṣeduro ti o ni julọ PPOs.
Oyan ti Awọn Olupese Ọjọgbọn
Eto apẹrẹ ti PPO jẹ irufẹ si eto iṣoogun pataki pataki. Nẹtiwọki kan wa ti awọn olupese ti o fẹran fun awọn oniwosan, awọn ile iwosan, ati bẹbẹ lọ, ṣugbọn awọn idiwọn ni aṣayan lati lọ si ita nẹtiwọki lati gba itoju. Sibẹsibẹ, ti o ba jẹ pe idanimọ naa lọ si ita nẹtiwọki, o daju pe o yẹ ki o ṣe akiyesi awọn iwo-owo ti o ga julọ.
Ipilẹṣẹ Awọn ibeere
A PPO yoo beere igbawọ lati PPO ṣaaju si itọju hospitalization, awọn ilana itọju jade, bbl
Awọn Ifowopamọ Apo-owo
Awọn ti o rii daju yoo san owo ti o wa titi ti o wa titi gẹgẹbi ọmọ ẹgbẹ ti PPO. Ni afikun, awọn iṣeduro, coinsurance, ati awọn deductible jẹ aṣa.
Ti idanimọ naa lọ si olupese kan ti ita nẹtiwọki, awọn alabara ati alajọpọ-owo-owo ati awọn aṣiṣe yoo jẹ giga ju fun itọju laarin akojọ ti awọn olupese ilera.
Itọju Idaabobo
Ni ọdun to ṣẹṣẹ, awọn PPO ti n pọ si awọn iṣẹ itọju abojuto, ṣugbọn wọn ko ni gbogbo agbaye bi awọn eto eto HMO.
Awọn ilana Ibeere
Ti awọn olupese nẹtiwọki n pese awọn iṣẹ, awọn olupese yoo ṣakoso awọn ẹtọ pẹlu PPO. Ti awọn olupese
jẹ aṣiṣe-jade, aṣiṣe naa le jẹ ẹri fun fifaṣeduro alaye naa, biotilejepe olupese le gba ašẹ lati ọdọ lati ṣeduro ni ẹtọ taara.
Eto Ilana ti Awọn Iṣẹ (POS)
Eto Atọka -Iṣẹ-iṣẹ (POS) jẹ arabara ti HMO ati PPO kan. Orilẹ-ede POS ti o wọpọ julọ jẹ "HMO ti a ti pari," eyiti o fun laaye awọn ọmọ ẹgbẹ HMO lati lọ si ita nẹtiwọki HMO ati ki o jẹ koko-ọrọ si iloyeke ti o ga julọ. POS ti ko wọpọ jẹ "Olubodupa PPO," eyiti o nṣiṣẹ bi PPO, pẹlu lilo awọn olupese alaiṣẹ nẹtiwọki nipasẹ awọn ẹgbẹ, ṣugbọn oniṣowo alakoko akọkọ nṣiṣẹ bi oluṣọ.
Oyan ti Awọn Olupese Ọjọgbọn
Ninu iru oriṣiriṣi eto POS, awọn iye owo naa ni aṣayan lati lọ si ita nẹtiwọki lati gba itọju. Sibẹsibẹ, ti o ba jẹ pe idanimọ naa lọ si ita nẹtiwọki, o daju pe o yẹ ki o ṣe akiyesi awọn iwo-owo ti o ga julọ. Olutọju ẹnu le ni ihamọ wiwọle si awọn ọjọgbọn ni ita ita gbangba.
Ipilẹṣẹ Awọn ibeere
Eto eto POS yoo nilo igbasilẹ lati PPO ṣaaju si itoju itọju hospitalization, ilana iṣan jade, bbl
Iye owo si Imudaniloju naa
Gẹgẹbi apapo awọn HMOs ati awọn PPO, awọn olupese POS ṣe idiyele si owo ori oṣuwọn fun awọn ọmọ ẹgbẹ wọn, bakannaa awọn ẹda kekere nigbati wọn nlo awọn onisegun nẹtiwọki. Awọn oṣuwọn le lo, ti o da lori eto ti o pato. Coinsurance le lo fun awọn olupese nẹtiwọki jade.
Itọju Idaabobo
O ṣeese pe awọn POS yoo ni diẹ ninu awọn iṣẹ itọju idaabobo, ṣugbọn yoo yatọ nipasẹ iru eto POS.
Awọn ilana Ibeere
Ti awọn olupese nẹtiwọki n pese awọn iṣẹ, awọn olupese yoo ṣakoso awọn ẹtọ pẹlu PPO. Ti awọn olupese jẹ nẹtiwọki ti njade, ti o ṣetọju le jẹ iduro fun fifaṣeduro alaye naa, biotilejepe olupese le gba ašẹ lati ọdọ lati ṣeduro ni ẹtọ taara.
COBRA
Lakoko ti COBRA ko yẹ si awọn eto iṣeduro itoju ilera, fun awọn eniyan ti o ni iriri "idiyele idiyele," COBRA, Ìṣọkan Ìṣọkan Ìṣọkan Iṣọkan ti 1985 , yoo jẹ ki awọn abáni ki o ṣafihan awọn ti o gbẹkẹle pe aṣayan lati tẹsiwaju iṣowo egbogi ẹgbẹ kan iṣeduro, laisi ẹri ti insurability, fun o to 36 osu.
Ti o da lori iṣẹlẹ idiyele, agbegbe le tẹsiwaju lati osu 18-36. Iru awọn idiyele idiyele bẹ ni:
- Ifilọlẹ ti oojọ, ayafi fun iwa ibajẹ (osu 18).
- Idinku ninu awọn iṣẹ iṣẹ ti awọn alagbaṣe si irufẹ bẹ pe oun ko ni ẹtọ fun iṣeduro.
- Isonu ti agbegbe nipasẹ igbẹkẹle kan nitori ilera ilera ti oṣiṣẹ, ikọsilẹ, iyọọda ofin, tabi ipolowo fun Eto ilera.
- Isonu ti ipo igbẹkẹle nipasẹ awọn ọmọde ti awọn oluṣe (fun apẹẹrẹ, ti o ni ipele ti o pọ julọ)
Ti iṣẹlẹ idiyele ba waye, awọn eniyan wọnyi jẹ awọn oluranlowo ti o ni ẹtọ fun itesiwaju iṣọpọ ẹgbẹ:
- Oṣiṣẹ ti a bo
- Oṣiṣẹ ile-iṣẹ ti a ti bo
- Awọn oṣiṣẹ ti a bo ti o gbẹkẹle awọn ọmọ
- Lẹhin awọn agbanisiṣẹ ko nilo lati pese agbegbe agbegbe fun awọn abáni wọn:
- Awọn agbanisiṣẹ pẹlu to kere ju 20 abáni
- Ijo
- Awọn agbanisiṣẹ ijọba
Olukese ẹtọ kan le yan itesiwaju tẹsiwaju labẹ COBRA ni ọjọ 60 ọjọ lẹsẹkẹsẹ lẹhin ọjọ ti ọjọ meji:
- Ọjọ ti agbegbe naa fun eniyan dopin, tabi
- Ọjọ ti olutọju eto ṣe iwifun oluranlowo ti o ni ẹtọ ti ẹtọ ẹni lati tẹsiwaju iṣọkan
A nilo olutọju eto lati ṣe akiyesi gbogbo awọn anfani ti o yẹ labẹ ọjọ 14 ti imọ ti iṣẹlẹ iṣẹlẹ. Olupisẹṣẹ ni ọjọ 30 lati sọ fun olutọju naa nigbati iṣẹlẹ idiyele ba waye. Akoko akoko idibo fun COBRA bẹrẹ ni awọn ọjọ ti o yẹ ki o ni idiyele ati pe o gbọdọ ṣiṣe ni o kere ọjọ 60 lati akoko ti olugbalowo gba ifitonileti si alakoso.
Njẹ o nro kini iru agbegbe iṣoogun ti ẹgbẹ lati yan? Rii daju lati ṣe iṣẹ amurele rẹ ati ki o ye ohun ti o wa ninu eto kọọkan.
Ifihan: A pese alaye yii fun ọ bi oro fun awọn alaye alaye nikan. A gbekalẹ ni lai ṣe akiyesi awọn afojusun idoko, idaamu ewu tabi ipo iṣuna ti eyikeyi oludokoowo kan pato ati pe o le ma dara fun gbogbo awọn oludokoowo. Iṣẹ iṣaaju ko jẹ itọkasi ti awọn esi iwaju. Idoko-owo jẹ ewu pẹlu pipadanu idibajẹ ti akọkọ. A ko ṣe alaye yii si, ati pe o yẹ ki o ko, ṣe ipilẹ akọkọ fun eyikeyi ipinnu idoko ti o le ṣe. Jọwọ ṣafihan ofin ti ara rẹ, agbowọ-owo tabi onimọnran ohun-iṣowo ṣaaju ṣiṣe eyikeyi idoko-owo / owo-ori / ohun ini / idiyele owo tabi ipinnu.